Cordales, terceros molares, muelas del juicio...

El cordal, tercer molar o muela del juico (como más comúnmente es conocida) es el diente alojado más posterior de la mandíbula y maxilar.

Temida por muchos, hoy explico su patogenia, diagnóstico y tratamiento. 

•   Su patogenia es debida a un conjunto de fenómenos patológicos provocados por la evolución del tercer molar desde su formación hasta su colocación definitiva en la arcada.

•   Son más frecuentes en los terceros molares inferiores y más trascendentes.

•    La raza blanca presenta con mayor frecuencia estos problemas que la raza negra, debido al mayor tamaño de los maxilares de este grupo de población.

•   La edad de presentación es entre los 20-30 años y es discretamente más frecuente en el  sexo femenino.

•    Solo el 30% de los cordales evoluciona favorablemente. Explica la necesidad de tratamiento en el 70% de erupción patológica.

•   La primera manifestación del tercer molar incluido o enclavado es: LA PERICORONARITIS. (inflamación de los tejidos que rodean la corona del diente)

ANATOMÍA

A.    MAXILAR INFERIOR:

1.      En la cara anterior se encuentra el 2º molar, que puede limitar el enderezamiento del cordal.

2.     Hacia caudal se sitúa el paquete vasculo-nervioso dentario inferior, que puede atravesar a veces entre sus raíces.

3.     Hacia atrás el borde anterior de la rama ascendente, obstáculo óseo que impide la buena posición del diente en la arcada.

4.     Hacia arriba una mucosa laxa y distensible que formara un fondo de saco que favorece episodios de infección.

5.     Hacia fuera cortical externa densa y compacta, sin estructuras vasculonerviosas.

6.    Hacia dentro cortical interna delgada, a veces perforada por las raíces, que separa al diente del nervio lingual.

7.     Las relaciones musculares serán:

        -        hacia fuera masetero y bucinador.

        -        hacia dentro pterigoideo interno y milohioideo.

        -        hacia atrás musculo temporal.

        -        y en la parte interna del trígono se localiza el pilar del velo.

B.    MAXILAR SUPERIOR (hueso mas esponjoso, pero más fácil de que haya ruptura de la tuberosidad)

1.      Situado en el espesor de la tuberosidad del maxilar, alto.

2.     Su eje suele desviarse hacia vestibular o hacia el segundo molar.

3.     Por fuera se relaciona con el buccinador.

4.     Hacia dentro una delgada lámina ósea lo separa del nervio palatino anterior y la arteria palatina descendente. Y a cierta distancia se localiza el pilar del velo.

5.     Por detrás con el nervio dentario posterior y fosa pterigo-maxilar.

6.    Hacia delante, una lámina de 3-4mm de hueso esponjoso lo separa del seno maxilar.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Ø  ACCIDENTES INFECCIOSOS:

        -        Son los más frecuentes y de ellos lo es la pericoronaritis que es la infección de la cavidad pericoronaria del molar del juicio y de sus paredes.

        -        Presentan una sintomatología atenuada pero es el origen de todos los demás accidentes infecciosos.

        -        Ocurre entre los 18 y 25 años y presentan 3 formas clínicas:

o   Pericoronaritis aguda congestiva serosa.

o   Pericoronaritis aguda supurada.

o   Pericoronaritis crónica.

Ø  ACCIDENTES MECÁNICOS:

        -        Son consecuencia del conflicto de espacio y son más frecuentes en la arcada inferior.

o   Dentarios: Lisis radicular. Rotación, acabalgamiento y desplazamiento bucolingual de incisivos.

o   Mucosos: Ulceraciones producidas por los decúbitos de la corona del diente enclavado. Más frecuentes en mejilla a nivel del cordal superior con inclinación vestibular o por masticación.

o   Óseos: Reabsorción de cresta distal al 7 que origina bolsa (síndrome del septo). Puede favorecer fracturas a nivel del ángulo mandibular.

o   Articulares: El desajuste que origina en la articulación dentaria justifica su exodoncia en casos de patología de ATM.

o   Protésicos: Provoca desajustes de prótesis por favorecer reabsorción de la cresta.

Ø  ACCIDENTES REFLEJOS:

        -        Son frecuentes en sujetos distónicos desde el punto de vista vegetativo.

o   Alteraciones sensitivas: Algias localizadas en canal dentario. Neuralgia de Sluder con lagrimeo y dolor oftálmico irradiado a hombro, oído, frente y mastoides. Hemicraneas.

o   Alteraciones motoras: Parálisis homolaterales faciales que desaparecen con la extracción de los cordales, blefarospasmos (cierre excesivo de los párpados)

o   Alteraciones sensoriales: Acufenos, sialorreas o asialia.

o   Trastornos tróficos: zonas de alopecia.

Ø  ACCIDENTES TUMORALES:

        -        Se producen casi siempre en maxilar inferior:

o   Granulomas marginales: Son tumefacciones localizadas que pueden evolucionar a quistes laterodentarios.

o   Quistes pericoronarios: Son uniloculares y pueden detener la evolución de un cordal. Crecen en la rama mandibular y se presentan como un tumor benigno en el ángulo o como una fractura patológica. En el maxilar superior, rechaza el seno maxilar.

o   Osteitis hiperplásica (pseudosarcomatosa): Infección ósea crónica que se presenta como un cuadro tumoral con hiperplasia mucosa, movilidad del 7, anestesia mentoniana. El hueso soporte es de arquitectura irregular, el proceso se cura con la extracción. 

DIAGNÓSTICO

-       Obligado el examen radiológico para determinar:

1.      Forma de la corona: número y disposición de raíces.

2.     Posición: vertical, mesio y distoangular,horizontal, invertido; situación sobre la arcada (hacia lingual o vestibular).

3.     Existencia o ausencia de ligamento periodontal.

4.     Situación: submucosa o perforando la mucosa (diente enclavado o impactado), intraóseo alta o baja ( en diente incluido).

5.     2º molar, forma de sus raíces.

6.    Relaciones con: rama ascendente, techo osteomucoso, 2ºmolar, nervio dentario inferior, cortical interna y externa.

Rx: gérmenes de los cordales en formación.

TRATAMIENTO

Debe ser tanto médico como quirúrgico.

TRATAMIENTO MÉDICO:

-       Antimicrobiana, antiinflamatoria y analgésica.

-       Como tratamiento local: buena higiene y realizar enjuagues con colutorios de solución salina y/o clorhexidina.

  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

1.     Anestesia: local o general, con vasoconstrictor o sin ella.

2.     Incisión: con bisturí nº15.

3.     Despegamiento: : Siempre mucoperióstico, realizado con periostotomo. Una vez separada la mucosa con un separador de Langenbeck o de Farabeuf queda expuesta la lámina ósea externa, que es la zona de acceso en la extracción del cordal.

4.     Ostectomía: Puede realizarse con fresas con pieza de mano, turbina o escoplo. Con irrigación constante para evitar necrosis ósea. La ostectomía trata de exponer la corona dentaria y la liberación de la cara vestibular y distal.

5.     Odontosección (en los casos necesarios) y extracción: Se realizará la extracción según como estén colocados los cordales: (no existe una norma fija pero si orientativa)

v Cordales verticales:

-       Si las raíces no están incurvadas realizamos una muesca en vestibular y con la punta del Winter luxamos el diente hacia arriba.

-       Si las raíces son convergentes o divergentes realizamos una sección vertical  y lo extraemos por separado.

v Cordales mesializados:

-       Se realiza un corte en la cara mesial y eliminamos este fragmento mesial separadamente para que el resto del cordal tenga sitio para salir, ayudado por la ostectomía realizada en distal.

v Cordales distalizados:

-       Los más problemáticos porque tienden a ir hacia distal e impactarse en la rama ascendente.

-       En este caso la osteoctomía distal en plena rama ha de ser muy amplia y suele ser necesaria la odontosección transversal de molar.

v Cordales horizontales:

-       Exigen siempre la odontosección transversal con fresa de fisura.

-       La mayor dificultad es el acceso al diente.

-       Primero se elimina la porción coronaria.

-       Segundo la radicular, aprovechando el espacio dejado en mesial por la corona.

v Gérmenes:

-       La dificultad debida a la gran movilidad, ya que al ser redondeados, giran sobre si mismo.

-       La ostectomía corresponderá al tamaño del germen.

-       La odontosección, apoyando el germen contra las paredes del hueso.

REVISION Y SUTURA DE LA HERIDA:

·      Tras la exodoncia y antes de realizar la sutura, hay que limpiar la cavidad alveolar:

o   Eliminar fragmentos dentarios y óseos (cucharilla de legrar).

o   Legrar el saco pericoronario o el granuloma marginal.

o   Regularización ósea y comprobación de la hemostasia.

·      La sutura suele realizarse con un punto simple en el trozo vertical vestibular, otro simple en distal del 2M, y uno doble en la incisión horizontal posterior.

(En el video parece muchisimo más facil de lo que es! pero para entender lo que hacemos esta muy bien)

CUIDADOS POST- OPERATORIOS:

·      Aplicación de las normas post-exodoncia (no enjuagarse ni escupir en 24h)

·      Aplicación de una gasa durante 20min.

·      Hielo intermitente.

·      Cabeza erguida.

·      Alimentación blanda, templada o fría.

·      Reposo relativo.

·      Abstención  de fumar.

·      Medicación adecuada.

 

Existe disparidad en cuanto a la medicación sistemática con antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos. Se recetaran en función del estado del paciente y de la complejidad de la cirugía.

Y por hoy esto es todo! Si teneis cualquier duda podeis escribirme y os contestaré lo antes posible!!!

CONFIAR SIEMPRE EN UN BUEN PROFESIONAL. 

En nuestra clínica somos especialistas en ello, con más de 30 años de experiencia!

Si quereis encontrarnos, estamos en CENTRO DE CIRUGÍA ORAL E IMPLANTOLOGÍA en C/ Bretón de los Herreros, 46. Bajo 5y6. Madrid